Protocolos de Intervención

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo tiene como finalidad el compartir los distintos puntos de vista para la intervención en el tratamiento de diversos trastornos. Los diferentes protocolos que se presentan a continuación pueden parecer muy diferentes en estructura, pero guardan similitud en esencia, es decir que en los tres protocolos presentados se habla de en primera instancia de la descripción y antecedentes del problema, para posteriormente definir un diagnóstico para así poder elaborar un protocolo para el tratamiento, el cual consta de objetivos, etapas y tiempos de tratamiento, técnicas a emplear y seguimiento y evaluación del mismo.

A continuación, se presentan los protocolos de los integrantes del equipo Guadalupe Fajardo Rocha, Felisa Hernández Abad y Francisco Javier Sanchez Zamora:

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE UN CASO CLÍNICO DE UN PACIENTE CON UN TRASTORNO DE PÁNICO

Guadalupe Fajardo Rocha

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE: Rebato Hernández Gutiérrez

EDAD: 8 años

SEXO: Masculino

FECHA DE NACIMIENTO: 25 de marzo de 2009

ESCOLARIDAD: Cursa el 2º. De primaria en una escuela publica

NIVEL SOCIOECONÓMICO: medio

INSTITUCIÓN QUE LO REFIERE: Escuela Primaria donde asiste el menor

HISTORIAL CLÍNICO

Se realizo una entrevista para elaborar la ficha clínica,  indagar antecedentes familiares, genéticos y estudios como exámenes clínicos de laboratorio, EEG, para descartar cuestiones fisiológicas que pudieran ser los causantes de los síntomas emocionales que presenta el paciente, de igual manera se solicito a la escuela  facilitaran copias del informe conductual del paciente.

ARROJANDO LO SIGUIENTE:

Renato es un niño cuyo físico corresponde a su edad cronológica, es de tez blanca y cabello castaño oscuro es evidente la falta de cabello en un costado de su cabeza (izquierdo), la escuela donde asiste reportaba problemas de conducta, complicación para relacionarse con sus compañeros y falta de atención; aunque no mencionaban dificultades en las calificaciones del menor.

Él y su familia son originarios de la  ciudad de México. Renato es el segundo hijo de una familia compuesta por sus padres y dos hermanos, también varones; Fernando es dos años mayor que él y Antonio es cuatro años menor. El paciente presenta desde los cinco años y medio tricotilomanía, las dificultades presentadas por Renato  iniciaron desde los 4 años aproximadamente, época que coincide con el nacimiento de su hermano menor, un cambio de domicilio y el ingreso a la escuela. La madre refiere que aunque el embarazo fue planeado, durante el mismo estuvo bajo tensiones muy fuertes, pues en esa época su esposo por cuestiones de trabajo, vivía en Guadalajara. Ella trabajó hasta los siete meses de gestación y viajaba constantemente para visitar a su esposo. Cuando le era posible, él se trasladaba a la ciudad de México para estar con su familia.

Renato nació por cesárea,  pesó 3.100 kg, y midió 50 cm. No se reportaron problemas posnatales. Fue alimentado con leche materna hasta los cuatro meses no existiendo dificultades al momento de cambiar a leche de fórmula y en su momento, a alimentos sólidos, tomó biberón hasta los tres años y no usó chupón, no obstante se chupaba el dedo.

Renato durmió en el cuarto de sus padres hasta el año y medio, no reportaron problemas importantes al momento de trasladarlo a su recámara. El control de esfínteres se dio entre los dos y los tres años.

Los padres mencionan que su desarrollo motor ha sido normal; tanto fino como grueso. A los siete meses comenzó a gatear y a los diez a caminar. Actualmente practica fútbol y básquetbol, siendo éste último su preferido. En cuanto al lenguaje, éste es calificado por sus padres como un poco retrasado; ya que comenzó a decir sus primeras palabras al año cinco meses. Actualmente, sólo tiene dificultad para pronunciar bien la letra r, sin embargo se expresa de manera adecuada para su edad. Durante aproximadamente tres años, el padre del niño sólo estuvo conviviendo con él y su familia los fines de semana ya que, como se ha mencionado, se encontraba fuera de la ciudad de México trabajando. Reportan que durante esta época, el niño estuvo muy apegado a su madre. En cuanto a los antecedentes familiares, los padres comentan que tienen un primo que ha mostrado falta de atención, que una tía abuela ha tomado medicamentos para la depresión y que uno de sus tíos es un poco ansioso.

MOTIVO DE LA CONSULTA

Los padres de Renato lo llevan por ser referido al psicólogo en la escuela primaria, mencionan gran dificultad del niño para relacionarse con sus compañeros, problemas de conducta y tricotilomanía como consecuencia de episodios de ansiedad, comentan que la escuela lo reportaban como un niño inquieto, que no permanecía sentado en su asiento y que, en ocasiones, le costaba esperar su turno. Cabe mencionar que el colegio se regía por altos niveles de exigencia en cuanto a la disciplina.

DIAGNOSTICO

De acuerdo a la patología que el paciente presenta  y a la DSM-IV encaja en Trastorno por pánico, ya que se dan crisis de pánico repetidas, algunas de ellas inesperadas seguidas de los siguientes síntomas durante más de un mes, inquietud persistente, preocupación por las consecuencias, cambio significativo del comportamiento (retraimiento, conductas disruptivas, enojo), ha  favorecido otras psicopatologías como  baja autoestima y  tricotilomanía ; de esto se han derivado deterioro en el funcionamiento social, crisis de ansiedad y baja auto estima. El nivel de severidad del trastorno es de nivel moderado ya que ha logrado influir en la funcionalidad en actividades sociales y relaciones interpersonales.

PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN A UTILIZAR

En los tratamientos cognitivo-conductuales, es el más recomendado, para el Trastorno por pánico, incluye: información correctora, re-estructuración cognitiva, técnicas de manejo de la ansiedad como la respiración diafragmática y la relajación, exposición interoceptiva y exposición a situaciones externas. Se llevará a cabo a lo largo de 1 año aproximadamente.

Metas y objetivos: Se pretende que el cliente realice

o   Identificación, expresión y manejo de sus sentimientos y emociones de manera eficaz y funcional

o   Fortalecimiento de su autoestima, con el fin de que Renato se considere una persona valiosa, capaz de hacer frente a las dificultades que se le presenten en la vida cotidiana.

o   Incrementar la confianza en sí mismo. De acuerdo con López (2007) es la habilidad que le permite al individuo creer en sus capacidades y destrezas.

o   Disminución de la ansiedad. Se planteó trabajar en torno a la ansiedad que Renato presentaba con la finalidad de identificar qué la causaba, así como brindarle estrategias para el manejo de la misma.

o   Establecimiento cariñoso de límites claros y consistentes. Esto con la finalidad de que el niño supiera hasta dónde puede llegar en su comportamiento y qué es lo que se esperaba de él.

Presentación del tratamiento

En las primeras dos sesiones se llevarán a cabo, la explicación al cliente, en qué consiste el tratamiento, que pretendemos hacer, establecer el Rapport y evaluar el insight del paciente. A demás de establecer un lazo de confianza entre el cliente y terapeuta, esto es de suma importancia ya que una de las características que manifiesta Renato es la poca interacción social y la vergüenza por la falta evidente de cabello.

Análisis conductual y entrenamiento en darse cuenta

Basados en la anterior evaluación del insight y con la intensión de que el cliente se dé cuenta de la problemática y hasta donde se extiende su grado de responsabilidad en los resultados de las situaciones, se empleara la técnica de Reatribución, con la intención que el menor redireccione las  atribuciones negativas que ha realizado de una manera poco racional, permitiendo evaluar las diferentes problemáticas que le causan ansiedad y temor, identificándolas y enlistándolas para ser abordadas una a una, esta técnica se combinara con el juego  de roles permitiendo la expresión verbal del cliente, identificar y generar nuevos esquemas así como fortalecer el vínculo con el terapeuta. La técnica empleada para esta etapa cubrirá un tiempo de 3 a 4 sesiones, llevándose a cabo dos veces por semana con una duración de una hora.

Intervenciones específicas sobre la preocupación

Se empleara la Terapia de Juego, esto permitirá que  el niño aprenda a conocer el mundo de los objetos, a sí mismo y a los demás; expresara  sus necesidades y deseos; revele quejas, temores, estados de ánimo, que no puede comunicar a los demás directamente; descarga ansiedades y tensiones que no le resulta posibles exteriorizar de otra manera; manejara y controlara situaciones negativas y dolorosas, asimilara acontecimientos cotidianos difíciles de aceptar y abordara situaciones o experiencias traumáticas (Schaefer & O’Connor, 1997). Con la terapia de juego simbólico se pretende que el paciente cree un ambiente de aceptación no amenazante permitiendo expresar sus ansiedades y miedos a través de la seguridad.

Esta técnica se combinara con entrenamiento en control físico, relajación muscular y respiración profunda, esta técnica potencian el control de las emociones negativas como la ansiedad; otra técnica a emplear es una variable de tiempo fuera, se llama “La tortuga”, consiste en detectar la situación conflictiva,  detener la acción, adoptar la posición de la tortuga, sentado piernas cruzadas, cabeza  baja barbilla pegada al pecho, guardar silencio y pensar en cosas positivas, buscar opciones para resolver de otra manera las situaciones que le causan ansiedad. El entrenamiento deberá ser extensivo a los padres de familia y maestros si es posible para que, de este modo guíen y apoyen al niño en los momentos de crisis.

El paciente manifiesta diferentes cambios de comportamiento y actitudes en la escuela que le impiden la interacción funcional en ese contexto, por lo tanto, se empleara la técnica de entrenamientos asertivo, lo cual permitirá que el cliente pueda expresar sus pensamientos, emociones y deseos de manera eficaz, sin negar ni vulnerar los de los demás, o sentir temor y vergüenza.

Durante esta etapa del proceso se realizarán dos sesiones por semana de una hora, se tienen consideradas de 18 a 20 sesiones de una hora, tomando en cuenta la edad del paciente, después de este periodo se reevaluará las conductas, estrategias empleadas y avances obtenidos.

Reevaluación de la valoración de la preocupación

En base a los objetivos y metas planteados, se realizará una evaluación de los avances, con el propósito de valorar si se continúa con el plan de intervención, realizar los ajustes necesarios e incrementar técnicas o estrategias ala mismo.

Las primeras 6 sesiones se llevarán a cabo dos veces por semana, 12 restantes se realizarán una vez por semana con duración de hasta 90 minutos.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO EN CASOS CLÍNICOS DE PACIENTES CON TRASTORNO ALIMENTICIO (OBESIDAD)

Felisa Hernández Abad

El presente trabajo de protocolo de terapia cognitivo conductual de la obesidad quiere ayudar a solucionar un problema que actualmente se ha ido presentando como grave en nuestro país. Las estadísticas muestran a través del Ensanut (Encuesta Nacional de Salud y Nutrición) 2016, que en México se vive una epidemia de obesidad y sobrepeso, las cuales se han convertido en los principales factores detonantes de la epidemia de diabetes, así como de las enfermedades hipertensivas y alteraciones de los triglicéridos y colesterol (Hipertrigliceridemia e Hipercolesterolemia) uniéndose éstas enfermedades y produciéndose el temido Síndrome metabólico , llegando a alcanzar cifras alarmantes como nos muestran estadísticamente que de 2012  a 2016, las cifras siguen en aumento presentando alarmantes porcentajes en los 3 principales grupos poblacionales: de 5 a 11 años (30%) en adolescentes entre 12 y 19 años 40% y en adultos 70% llegando así a ser el primer lugar en problemas de obesidad    en los países pertenecientes a la OCDE (organización para la cooperación y el desarrollo económicos).

Dado que la obesidad es el común denominador del síndrome metabólico; se debe considerar la importancia de la colaboración  multidisciplinaria del equipo compuesto de los médicos , nutriólogos, entrenadores físicos y de los psicólogos , ya que la persistencia de estos padecimientos será la causa detonadora de una mala calidad de vida, complicaciones graves de salud , e inclusive llegar a la muerte prematura y al mismo tiempo a un altísimo costo para los sistemas de salud pública (IMSS; ISSSTE; SA) además de   colapsarlos   ( falta de camas, medicamentos, personal suficiente para la atención y costos elevadísimos).

Esta es la razón por la cual el trabajo multidisciplinario de los profesionales de la salud deberá de incluir, en el tratamiento de la obesidad al psicólogo para que por medio de la terapia cognitivo conductual, se apoye al paciente y pueda así lograr con éxito modificar sus conductas en conjunto con las recomendaciones médicas y nutricionales.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE: Esperanza de aquí en adelante se le nombrará E

SEXO: Femenino

EDAD: 17 años

ESTADO CIVIL: soltera

ESTATURA: 1.65

PESO: 138 Kg.

OCUPACIÓN: Estudiante de Preparatoria

MOTIVO DE CONSULTA

Obesidad mórbida

Características coincidentes de los Integrantes del Grupo de Terapia: adolescentes entre 14 y 19 años todos con obesidad.

DIAGNÓSTICO

Criterios diagnósticos del trastorno depresivo persistente (distimia) según el DSM-5 (simplificado)

1.    Estado de ánimo deprimido que se mantiene durante casi todo el día y durante la mayoría de los días, en un período de ≥2 años.

2.    Se registran por lo menos dos de los siguientes síntomas: disminución o aumento del apetito; insomnio o hipersomnia; sentimiento de fatiga o falta de energía; baja autoestima; dificultades para tomar decisiones, para concentrarse y para la atención; sentimientos de desesperanza.

3.    En un período de dos años, los síntomas no remiten durante más de dos meses seguidos.

El diagnóstico requiere excluir una causa orgánica, así como que se trate de síntomas de una depresión mayor (síntomas crónicos, remisión parcial).

SINTOMATOLOGÍA

Tiene ganas de nada y a veces ha pensado en quitarse la vida.

El paciente refiere que tiene insomnio desde hace más de 4 meses, se siente muy triste, y desesperanzada, no tiene ganas de nada y a veces ha pensado en quitarse la vida.

Se siente muy agotada y en las noches se levanta a comer de forma impulsiva sin poder parar. Durante el día no puede llenar su apetito comiendo porciones enormes y aun eso no la deja satisfecha.

Ha perdido amistades y ya no quiere ver a nadie quedándose la mayoría de las veces en su casa, ha pensado abandonar sus estudios, porque ya tiene problemas con sus calificaciones.

Tiene muchas discusiones con su mamá y en general con su familia.

RESUMEN

La intención es optimizar los recursos del grupo multidisciplinario formado por médicos, nutriólogos entrenadores físicos y psicólogos, para lograr un porcentaje mayor de éxito en la pérdida de peso de los pacientes con exceso de peso, obesidad mórbida y síndrome metabólico.

El tratamiento Cognitivo Conductual (TCC) ha demostrado eficacia para tratar estos padecimientos, cuidando de forma especial la motivación que es uno de los principales motores de éxito para el tratamiento. Al igual que continuar con un seguimiento del paciente cuando éste haya cumplido sus metas y así asegurar el mantenimiento de sus logros.

PALABRAS CLAVE

Síndrome metabólico, obesidad, tratamiento cognitivo-conductual, pérdida de peso, plan de ejercicio, plan alimenticio, prevención, motivación.

INTRODUCCIÓN

Los trastornos del síndrome metabólico constituyen una afectación de entre 6.7 a 14.3 millones de mexicanos afectados   y que ya están diagnosticados, según ATPIII (Adult Treatment Panel III)  y la OMS. Concretamente en los últimos 4 años se ha observado el incremento de estos padecimientos de forma alarmante. Por lo tanto es de importancia extrema que a éstos pacientes se les acompañe de un tratamiento  multidisciplinario , para que el programa  sea un éxito; ya que se ha observado que en algunas ocasiones el programa nutricional y médico es adecuado pero la motivación del paciente es nula, no sabe ni desea hacer ejercicio , desiste al cabo de un determinado tiempo de su plan alimentario  o solo se ve modificado el peso pero no los hábitos alimentarios y los de vida, que son a éstos a los que va dedicada la terapia cognitiva conductual.

La obesidad es un trastorno que presenta diversas características y tiene una formación compleja la cual se asocia con muchos y diferentes factores, pudiéndose volver un padecimiento crónico y recurrente de tal forma que el paciente baje de peso, logrando bajar así el riesgo de padecimientos físicos, pero por la complejidad de su padecimiento, reincida en sus antiguos comportamientos y vuelva a ganar el peso perdido o hasta llegue a ganar más peso como se ha observado.

Esto nos lleva a concluir que la pérdida de peso no es un padecimiento de fácil solución, por lo que se debe abordar también desde el punto de vista psicológico ya que se ha observado que este padecimiento está asociado con los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA), depresión u otras patologías.

Deberá de existir un enfoque terapéutico personalizado adaptado a las necesidades y áreas problemas de cada paciente, donde sean consideradas las diversas características de grado de exceso de peso, presencia de enfermedades derivadas de éste. o que acompañan a éste, comorbilidad psicológica y / o tratamientos realizados anteriormente y la efectividad o resultados de éstos.

Se debe de concientizar al paciente que su problema de sobrepeso o morbilidad es un problema que deberá abarcar no solo una dieta, sino que se deberá atender otras áreas de su vida como son los hábitos de vida y de conducta.

Otra área de mucha importancia deberá centrarse además de en la pérdida de peso, en el mantenimiento de los logros de pérdida del peso, ya que se ha visto que solo el 20%-30% de los pacientes con sobrepeso y obesidad logran mantener el peso reducido.

DESCRIPCIÓN DEL PROGRAMA DEL TRATAMIENTO

Estos tratamientos pueden ser en terapias grupales o individuales, no obstante, se ha observado que hay mejores resultados en terapias grupales, aunque no se descarta la terapia individual o la mezcla de ambas según sea requerido para cada uno de los pacientes. Al igual que se deberán hacer encuadres grupales diferentes para determinadas conductas, como alimentarias y de ejercicio, al tener objetivos, pautas y procedimientos semejantes.

El planteamiento global deberá centrarse en un cambio del estilo de vida el cual estará dirigido a tres aspectos esenciales del paciente: conducta alimentaria (plan alimenticio), plan de ejercicio el cual deberá de motivar al paciente a cambiar la vida sedentaria que ha llevado hasta ahora y la modificación de los factores de la vida emocional que repercuten en la obesidad, obrando un cambio del estilo de vida de forma definitiva.

El tratamiento de los problemas emocionales será abordado desde las diferentes técnicas de psicoterapia según las posiciones teóricas: terapia de conducta, tratamiento cognitivo conductual, terapia interpersonal y terapia psicodinámica.

El planteamiento de un protocolo multidisciplinario se verá reflejado con éxito en el paciente con un  cambio de vida dirigido con  la revisión médica primaria ( exámenes de laboratorio para determinar problemas físicos y actuar desde los padecimientos particulares de cada paciente respetando así sus determinados patrones de salud) una  dieta adecuada o plan alimenticio (otorgada por el nutriólogo) al igual que el plan de ejercicio ( dado por el entrenador físico ) pero deberán de ser revisados desde el punto de vista motivacional en la terapia con técnicas conductuales como automonitorización o control de estímulos, motivación, y psicoeducación entre otros.

Respecto a la Motivación del paciente se ha descubierto que es una pieza clave en el éxito del tratamiento, debiendo existir ésta en todo momento. La experiencia nos arroja resultados que muestran que los pacientes obesos, tiene dificultad para encontrar una motivación suficiente que les permita realizar un cambio definitivo en su comportamiento.

Se deberá enfocar la terapia las 3 primeras citas tanto en los logros físicos (reducción de peso) como en conseguir canalizar adecuadamente los sentimientos y emociones sin usar como intermediarios o como finalidad la comida. Esta conducta nos deja ver que el paciente tiene una dificultad para expresar sus emociones y que deberá de hacerlo consciente para generar un cambio y que solo cambiando esta conducta podrá tener éxito, para no se recupere peso u obstruya el plan de disminución del mismo.

TÉCNICAS A SEGUIR

Se usarán las terapias de Terapia Conductual (TC), y Terapia Cognitivo Conductual (TCC).

El tratamiento constará en su primera fase de 12 sesiones grupales una cada semana, y 6 sesiones individuales cada 15 días. Las sesiones individuales serán cada dos semanas, con duración de 45 minutos y las sesiones grupales serán cada semana con duración de 60 minutos.

La duración del tratamiento no podrá de ser determinada en un principio, solo se plantea una primera fase de 3 meses y dependerá de la situación de cada paciente lo que determine su temporalidad.

MODALIDAD DE LA TERAPIA DESPUÉS DEL 3ER MES

Dependiendo de la efectividad del tratamiento si el paciente es apto para tener terapia grupal, individual o mixta ( individual y grupal ); la última es la más recomendada pues ayudará al paciente a sentirse apoyado por una comunidad o grupo y a escuchar algunas soluciones que los demás hayan encontrado en lo que respecta a problemas padecidos en la semana  y a su vez podrán tener un espacio cada 15 días, en su sesión de  terapia individual , donde puedan tratar sus problemas de forma individualizada y tengan una respuesta más personal al igual que la atención a problemas puntuales.

TRATAMIENTO COGNITIVO CONDUCTUAL

Esta terapia deberá de ser aplicada en conjunto con el abordaje de la conducta alimentaria y el ejercicio físico, para potencializar su eficacia al igual que para mantenerse al finalizar el tratamiento.

La terapia Cognitivo –Conductual (TCC) hará hincapié en lo que “deberá cambiarse y como puedo hacer para lograr ese cambio”. Se deberá solicitar al paciente que observe primero su conducta, pensamientos y sentimientos, así como la relación que existe entre ellos y sus hábitos alimenticios, de modo que permita buscar otras alternativas más beneficiosas que pueda integrar en su vida diaria y que sustituyan a esas actitudes perjudiciales. Con frecuencia el paciente no es consciente de estas dificultades y de sus consecuencias, ni de la relación que tienen las emociones con sus propias conductas alimentarias.

En las primeras fases de la Terapia Cognitivo- Conductual (TCC) el paciente no logra modificar los patrones de hábitos alimentarios inadecuados, hasta que un mejor control de la comida está activado podrá observar la forma en que canaliza habitualmente sus efectos. Dándose así cuenta claramente de estas dificultades y sus efectos. Los problemas que son más fácil de reconocer son los de imagen corporal, la belleza, la salud, pero no la disfuncionalidad de sus interacciones y planteamientos.

El tratamiento de la imagen corporal, impulsividad, demandas afectivas, autoestima, estilos resolutivos de los problemas, manejo del estrés y emotividad deberán de ser abordadas en forma general en la terapia grupal semanal y de forma individualizada en las terapias quincenales.

TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN BÁSICA

A.    Técnicas de autocontrol: Constarán de

·         Auto-observación

·         Registro diario de los alimentos ingeridos

·         Registro de situaciones desencadenantes

·         Establecimiento de metas realistas planteadas a corto plazo (semanalmente) y a largo plazo (3 meses).

·         Control de estímulos:

                                          i.    Comer sentado

                                         ii.    Comer despacio (masticar 25 veces por lo menos el mismo alimento antes de tragarlo)

                                        iii.    No estar realizando otras actividades mientras se está comiendo

                                       iv.    Determinar las porciones a comer antes de sentarse a la mesa (no comer de la bolsa o caja)

                                         v.    Tener una dieta clara a seguir con porciones específicas y claras

                                       vi.    Controlar las compras y comprar solo lo que dice el plan alimenticio

                                      vii.    Desechar de la despensa al comenzar el nuevo plan alimenticio todo lo que no esté en la lista.

                                     viii.    Después de comer levantarse de la mesa. (solo utilizar ésta para comer).

B.    Restructuración cognitiva Propiamente dicha: Reconocer que el paciente tiene sus propias emociones y pensamientos, y hacer consciente la relación que existe entre las situaciones de ingesta y las emociones, detectando así pensamientos automáticos negativos e irracionales los cuales deberán de ser cuestionados, analizados y cambiados, sustituyendo estas creencias y suposiciones erróneas por nuevas ideas más apropiadas.

C.   Focos de Trabajo en los que se deberá de trabajar y analizar:

·         Autoestima

·         Actitud ante las críticas

·         Valoración de las fortalezas

·         Desarrollar el sentido de autoeficacia

·         Imagen corporal

·         refuerzo de logros (aun siendo poco significativos)

D.   Desarrollo de otras habilidades de manejo de dificultades:

·         Se deberá de aprender otras conductas alternativas en vez de comer.

·         Desarrollar estrategias de manejo de estrés.

·         Regulación de afectos.

·         Entrenamiento en habilidades sociales.

·         Asertividad.

·         Prevención e interpretación de recaídas.

SEGUIMIENTO Y EVOLUCIÓN

Revaluación y feedback de los cambios producidos y mantenidos con el objetivo de que el paciente descubra nuevas formas y conductas que pueda llevar a cabo en su vida diaria las cuales generen mayor bienestar y eficacia.

COMENTARIOS

Dada la complejidad del trastorno, es difícil trabajar con el paciente de forma individual, siendo necesaria la intervención multidisciplinaria, formado por un equipo médico, un equipo de nutriólogos y entrenadores físicos y un equipo de psicólogos los cuales aborden el problema desde sus diferentes trastornos; será necesario que se   elaboren tratamientos personalizados para cada uno, pues de ello dependerá el éxito del tratamiento.

Es de vital importancia reconocer que la obesidad es la puerta de entrada para que el paciente obeso pueda adquirir un sin fin de enfermedades llegando a padecer el temido síndrome metabólico el cual consta de presencia de obesidad, presión alta (hipertensión), aumento de triglicéridos y colesterol, aumento de glucosa (diabetes). La gravedad es tal que este padecimiento puede llegar a impedir que el paciente tenga una buena calidad de vida e incluso tenga una muerte anticipada. Aunado a esto se presentan problemas en la calidad de la atención médica ya que, a raíz del elevado número de pacientes con esta enfermedad, el sistema de salud nacional se ve superado y saturado y colapsado, teniendo además un elevado costo en medicamentos que deberán de ser utilizados de forma continua dado la gravedad de los padecimientos y daños que serán irreversibles y crónicos.

La Psicología aunado a los diversos tratamientos de los otros profesionales que integran el grupo disciplinario, podrá responder de forma precisa en el abordaje de los diversos problemas que presenta el paciente obeso facilitando y complementando de forma efectiva el tratamiento para la curación del padecimiento o ayudando a que el paciente viva lo que le quede de vida con mejor calidad de vida en aceptación y asertividad.

PLAN DE TRATAMIENTO DE UN CASO CLÍNICO DE UN NIÑO CON PROBLEMAS DE ALIMENTACIÓN

Francisco Javier Sanchez Zamora

DESCRIPCIÓN DE PACIENTE

Pedro es un niño de 8 años de edad, es hijo único, cursa el 2° año de primaria. Sus padres se separaron cuando él tenía tres años aproximadamente. La madre trabaja en una cocina económica y tiene un grado de estudios bajo. El niño ve a su padre una vez a la semana. Vive con su madre y la pareja de esta, la madre refiere que la convivencia es buena y que se lleva bien con todos los integrantes de la familia materna también refiere que se lleva bien con su padre, aunque se desconoce si tiene algún problema con un familiar por parte paterna.

HISTORIAL CLÍNICO

La madre afirma que el problema existe desde siempre debido a que le dio de comer todo triturado hasta los cinco años, comenta que estuvo asistiendo al comedor escolar de su hijo para supervisar que comiera, pero dejo de asistir porque tampoco comía. No van a comer a restaurantes o a otros lados porque Pedro no come y la mayoría de las veces regresan la comida que pide. Ocasionalmente logra comer algo cuando visitan a su abuela, pero no se termina los alimentos ahí tampoco. No se cuentan con datos específicos sobre cómo se alimenta cuando está con su padre, de acuerdo con las conversaciones que la madre tenía con el padre este afirmaba que se comía todo, aunque cuando regresa de estar con su padre el niño presenta una conducta más irritante. El divorcio no es una causa ya que se separaron cuando él tenía dos años y concluyeron el divorcio a sus tres años y el proceso se llevó de forma amigable. Cada vez que se sientan a comer Pedro se levanta de la mesa con cualquier excusa y aprovecha para ir al baño o para juagar con algún juguete. Además, cuando tiene que comer algún alimento que no le agrada, pierde el tiempo mirando al plato, jugando con los cubiertos y apenas come. Nunca demanda comida, siempre es la madre la que va detrás preguntándole si tiene hambre. Ante las reprimendas de la madre, Andrés emite un gruñido con la boca. La madre piensa que su hijo es así y no va a cambiar porque forma parte de su personalidad.

DIAGNÓSTICO

De acuerdo en lo observado en el historial clínico el cliente presenta un Trastorno de Ingestión Alimentaria que de acuerdo con el Manual DSM-IV, (2013) nos dice que para que el Trastorno de la Ingestión Alimentaria Evitativo/Restrictivo, se presente, deben aparecer alteraciones en la alimentación o la ingesta (que pueden incluir, pero no se limitan a ello, la disminución del interés hacia la comida o comer en general; evitación asociada a las características sensoriales de los alimentos; preocupación creciente hacia las diversas consecuencias o desventajas de comer), manifestaciones que pueden incluir el fracaso o la incapacidad repetida para cubrir las demandas energética y nutricional ideales y las necesidades, que están relacionadas con uno o varios de los siguientes síntomas: (a) Considerable pérdida de peso (que puede también estar asociada con falta de aumento de peso, o un irregular crecimiento y peso en el caso de los niños), (b) Presencia de diferentes deficiencias nutricionales en el paciente, (c) Dependencia de alimentación enteral, y (d) Interferencia o perturbación en el funcionamiento psicológico adecuado. También tienen que ser tomados en consideración los siguientes factores: (a) No hay datos que apoyen la falta o escasez de alimentos disponibles, o cualquier otra creencia o práctica cultural que pueda explicarlo. En todo caso, estas creencias/prácticas no son responsables del desarrollo de la enfermedad, (b) Las alteraciones en los patrones de alimentación no sólo se producen durante los episodios de trastornos como la anorexia o bulimia nerviosa. Asimismo, no hay pruebas de otros trastornos por los que se vería afectada la forma del cuerpo o el peso, y (c) Las alteraciones en los patrones de alimentación no se asocian con otros trastornos mentales o médicos.

PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN

Problemática: rechazo a la comida en general de acuerdo con el DSM-IV Trastorno de la Ingestión Alimentaria Evitativo/Restrictivo.

Frecuencia de la conducta: cada vez que tiene que comer, ya sea en el desayuno, la comida o la cena.

Detonación de la conducta: esta conducta se detona cuando es la hora de tomar los alimentos a cualquier hora.

Desaparición de la conducta: esta tiende a desaparecer cuando la madre se cansa de ofrecer el alimento.

Recompensa interna: en esta situación el niño se distrae constantemente y juega en la mesa sin que lo restrinjan.

Personas involucradas: en este caso son el niño y su madre y una menor medida el padre.

DISEÑO DEL PLAN DE TRATAMIENTO

Objetivo: Fomentar y generalizar los buenos hábitos alimenticios en el niño, además de modificar la conducta sobreprotectora de la madre.

Tiempo de tratamiento: para modificar esta conducta se ha fijado un tratamiento de diez sesiones semanales, divididas en dos etapas, la primera consta de tres sesiones y la segunda de siete.

DESGLOSE DEL PLAN DE TRABAJO

A continuación, se presentará el plan de trabajo en cada etapa

Primera Etapa

·         Informar sobre el tratamiento y los objetivos de este.

·         En esta etapa se trabajará de manera más activa con la madre.

·         Se entregarán los medios para el registro de que alimentos que consuma el niño durante el desayuno, comida y cena, además de las cantidades.

·         Se dará un refuerzo positivo a la madre cada vez que cumpla con el debido registro.

·         En esta etapa se trabajará en la reestructuración cognitiva de la madre, sobre los pensamientos y creencias arraigadas que esta tiene. Aplicando la Técnica de Debate Empírico.

·         Se le explicarán técnicas para abordar la conducta problemática e incentivar los avances de Pedro.

·         Es importante que la madre siga adecuadamente con las instrucciones por lo que se tiene que explicar de una forma detallada y comprensible sobre sistematicidad para llevar a cabo dichas instrucciones.

Segunda Etapa

·         En esta etapa se iniciará el tratamiento del niño.

·         Se aplicará una Técnica de Modelado para explicarle a Pedro que su conducta le está generando problemas en su desarrollo físico y psicológico.

·         Se reforzará la estrategia anterior con la Técnica de biblioterapia.

·         Se establecerá un contrato conductual y una economía de fichas.

·         En caso de que coma en un tiempo pactado de 30 minutos se le darán dos fichas y se demora 40 se le dará una sola.

·         Si se come toda la comida se le darán otras dos fichas y si se come sólo la mitad sólo tendrá una.

·         Si come un nuevo alimento se le darán dos fichas

·         Los reforzadores que puede conseguir son sociales, materiales y de actividad según el número de fichas que consigue al día y a la semana.

·         Se elaborará una lista de reforzadores que va desde el que más le guste hasta el que menos le guste y se le asignará una cantidad de fichas determinada.

·         Se introducirán dos nuevos alimentos cada semana.

·         Para la psicoeducación de Pedro sobre lo que debe de comer para poder llevar un desarrollo adecuado se realizará a través de la Técnica de Reestructuración Cognitiva.

·         Se abordará otra sesión para ver si se ha integrado el conocimiento.

DESCRIPCIÓN DE LAS TÉCNICAS

Técnica de Debate Empírico

·         Se hará un adecuado rapport para lograr que la cliente se sienta en confianza y se exprese con comodidad.

·         Hacer preguntas sobre lo que piensa de la conducta de su hijo y que hace cuando aparece esta conducta.

·         Escuchar detenidamente y observar su comportamiento y lenguaje corporal mientras se expresa.

·         Explicar, presentar pruebas o argumentos que clarifiquen aquellos conceptos o argumentos que la cliente tenga por ciertos y no lo sean.

·         Explicar los conceptos o argumentos que no ayudan a controlar y cambiar la conducta de su hijo.

Técnica de Modelado

·         A través de un muñeco se le explicará a Pedro la conducta negativa que le está causando problemas.

·         También se buscará que Pedro le explique o hable al muñeco el porqué de su comportamiento.

·         Se observará detenidamente todo lo que le exprese Pedro al muñeco.

·         A través del muñeco se explicará a Pedro los puntos negativos sobre su conducta.

Técnica de Biblioterapia

·         Esta técnica buscará reforzar los puntos explicados con la técnica anterior.

·         Mediante un cuento o fabula se le explicarán a Pedro las consecuencias de su conducta

·         Mediante otro cuento se le explicará a Pedro los cambios positivos que tendrá si cambia su conducta.

Técnica de Reestructuración Cognitiva

·         A través de ilustraciones se le expondrá a Pedro las conductas negativas y las conductas positivas que él debe de tener.

·         Se utilizarán juegos en internet relacionados con la alimentación y cómo tener una dieta equilibrada y sana para que Pedro aprenda sobre los cambios positivos que tiene el comer bien.

HERRAMIENTAS DE REGISTRO

Se le proporcionaron a la madre hojas de registro para llevarlos en casa, en las cuales tiene que registrar y recoger los datos sobre la alimentación de Pedro a lo largo de una semana. Estas hojas de registro contienen las siguientes características:

·         Prefiere alimentos líquidos.

·         Prefiere los sabores dulces y que hora los consume

·         Los sabores salados en que alimento los prefiere.

·         Que alimentos le gusta más.

·         Señalar los alimentos que toma.

También se pedirán los registros sobre entrega de las fichas y los reforzadores y de que avance se ha tenido con la conducta del niño.

MATERIALES

Los materiales que se utilizarán durante la Terapia son:

·         Hojas de Registro

·         Muñeco de Peluche

·         Cuentos y fabulas acordes al trastorno

·         Ilustraciones positivas y negativas sobre la conducta

·         Computadora y conexión a internet

·         Juegos específicos sobre la conducta a tratar.

EVALUACIÓN DE RESULTADOS

Para realizar la evaluación del programa se tomará en consideración lo que proponen Martin y Pearl, (2008):

·         Número de veces que se replica la conducta problemática.

·         Número de veces que la conducta buscada se superpone a la conducta problemática.

·         Fase del tratamiento en la que la conducta problemática se redujo y en la que la conducta buscada apareció. El tiempo de aparición.

·         El tiempo de aparición del efecto que se produjo inmediato a la introducción del tratamiento.

·         El procedimiento del tratamiento debe ser concretado.

·         Validez de las medidas de las respuestas.

·         Coherencia de los descubrimientos con los datos encontrados y la teoría conductual aceptada.

REFERENCIAS

·         American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Recuperado de http://www.dsm5.org/Pages/Default. aspx

·         American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC

·         Benedito.M. C, Carrió. M C, Del Valle, G, Domingo. A. (2004). Protocolo de Tratamiento Psicológico Grupal para abordar sintomatología de Ansiedad. Revista de Psicopatología y Psicología Clínica, Volumen 9. Número 3, pp. 221-229. Unidad de Salud Mental, Centro de Especialidades de Burjassot. Área de Salud 05, Diputación de Valencia.

·         Bunge, E.Gomar, M y Mandil, J. (2009) Terapia Cognitiva con niños y adolescentes. Editorial Akadia. 2da. Edición. Pp. 15-26, 29-49.

·         Esquivel Fayne y Arcona. (2010). Psicoterapia Infantil con Juego Casos Clínicos. México: Manual moderno S.A. de C. V.

·         Esquivel, F.; Heredia, C. & Lucio, E. (2007). Psicodiagnóstico clínico del niño. México: El Manual Moderno

·         Lafuente, M. (2011) Tratamiento Cognitivo Conductual de la Obesidad. Trastornos de la Conducta Alimentaria. Vol. 4. PP. 1490-1501.

·         Martin, G. y Pear, J. (2008). Modificación de la conducta: qué es y cómo aplicarla. Editorial Pearson. España.

·         Psicoterapia cognitivo-conductual. [Monografía en Internet]. [Consultado 2012 febrero 6]. Disponible en: http://www.cognitivoconductual.org/content.php?a=32

·         Unidad 5. Problemas Clínicos Específicos. S/F. Instituto de Estudios Universitarios. México.